- 概述
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凡由多种原因引起火热熏灼或气虚不摄,致使血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤所形成的疾患,统称为血证。也就是说,非生理性的出血性疾患,称为血证。在古代医籍中,亦称为血病或失血。
血证是涉及多个脏腑组织,而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现,又常伴见其他病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识,积累了丰富的临床经验,形成了许多有效的治疗方药,对多种血证尤其是轻中度的出血,大多能获得良好的疗效。
早在《内经》即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载,并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《金匮要略·悸悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂,沿用至今。《诸病源候论,血病诸候》将血证称为血病,对各种血证的病因病机作了较详细的论述。《备急千金要方》收载了一些较好的治疗血证的方剂,至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。《济生方·失血论治》认为失血可由多种原因导致,“所致之由,因大虚损,或饮酒过度,或强食过饱,或饮啖辛热,或忧思恚怒”,而对血证的病机,则强调因于热者多。《素问玄机原病式·热类》亦认为失血主要由热盛所致。《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起,并以“血证”之名概之。自此之后,血证之名即为许多医家所采用。《先醒斋医学广笔记,吐血》提出了著名的治吐血三要法,强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳,将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。《血证论》是论述血证的专书,对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述,该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法,确实是通治血证之大纲。
血证的范围相当广泛,凡以出血为主要临床表现的内科病症,均属本证的范围。本节讨论内科常见的鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等血证。
西医学中多种急慢性疾病所引起的出血,包括呼吸、消化、泌尿系统疾病有出血症状者,以及造血系统病变所引起的出血性疾病,均可参考本节辨证论治。
- 临床表现
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血证具有明显的证候特征,即表现血液或从口、鼻,或从尿道、肛门,或从肌肤而外溢。出血既是一个常见的症状,又是一个常见的体征,患者及家属一般均对此高度重视,常能做到快速求医诊治。;
血证以出血为突出表现,随其病因、病位的不同,而表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。随病情轻重及原有疾病的不同,则有出血量或少或多、病程或短或长及伴随症状等的不同。与出血同时出现的症状及体征,以火热亢盛、阴虚火旺及正气亏虚证候为多见,所以掌握这三种证候的特征,对于血证的辨证论治具有重要意义。
热盛迫血证:多发生在血证的初期,大多起病较急,出血的同时,伴有发热,烦躁,口渴欲饮,便秘,尿黄,舌质红,苔黄,少津,脉弦数或滑数等症。
阴虚火旺证:一般起病较缓,或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血,伴有口干咽燥、颧红、潮热、盗汗、头晕、耳鸣、腰膝酸软、舌质红、苔少、脉细数等症。
气虚不摄证:多见于病程较长,久病不愈的出血患者。表现为起病较缓,反复出血,伴有神情倦怠,心悸,气短懒言,头晕目眩,食欲不振,面色苍白或萎黄,舌质淡,脉弱等症。
- 诊断依据
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鼻衄
凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者,均可诊断为鼻衄。
齿衄
血自齿龈或齿缝外溢,且排除外伤所致者,即可诊断为齿衄。
咳血
(1)多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。
(2)血由肺、气道而来,经咳嗽而出,或觉喉痒胸闷一咯即出,血色鲜红,或夹泡沫;或痰血相兼、痰中带血。
(3)实验室检查,如白细胞及分类、血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞,以及胸部X线检查、支气管镜检或造影、胸部Cr等,有助于进一步明确咳血的病因。
吐血
(1)有胃痛、胁痛、黄疸、症积等宿疾。
(2)发病急骤,吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。
(3)血随呕吐而出,常会有食物残渣等胃内容物,血色多为咖啡色或紫暗色,也可为鲜红色,大便色黑如漆,或呈暗红色。
(4)实验室检查,呕吐物及大便潜血试验阳性。纤维胃镜、上消化道钡餐造影、B超声波等检查可进一步明确引起吐血的病因。
便血
(1)有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。
(2)大便色鲜红、暗红或紫暗,或黑如柏油样,次数增多。
(3)实验室检查如大便潜血试验阳性。
尿血
(1)小便中混有血液或夹有血丝,或如浓茶或呈洗肉水样,排尿时无疼痛。
(2)实验室检查,小便在显微镜下可见红细胞。
紫斑
(1)肌肤出现青紫斑点,小如针尖,大者融合成片,压之不褪色。
(2)紫斑好发于四肢,尤以下肢为甚,常反复发作。
(3)重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。·
(4)小儿及成人皆可患此病,但以女性为多见。
(5)辅助检查。血、尿常规,大便潜血试验,血小板计数,出凝血时间,血管收缩时间,凝血酶原时间,毛细血管脆性试验及骨髓穿刺,有助于明确出血的病因,帮助诊断。
- 鉴别诊断
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鼻衄
1.与外伤鼻衄鉴别因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者,出血多在损伤的一侧,且经局部止血治疗不再出血,没有全身症状,与内科所论鼻衄有别。
2.与经行衄血鉴别经行衄血又名倒经、逆经,其发生与月经周期有密切关系,多于经行前期或经期出现,与内科所论鼻衄机理不同。
齿衄
与舌衄相鉴别齿衄为血自齿缝、牙龈溢出;舌衄为血出自舌面,舌面上常有如针眼样出血点,与齿衄不难鉴别。
咳血
1.与吐血相鉴别咳血与吐血血液均经口出,但两者截然不同。咳血是血由肺来,经气道随咳嗽而出,血色多为鲜红,常混有痰液,咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状,大量咳血后,可见痰中带血数天,大便一般不呈黑色;吐血是血自胃而来,经呕吐而出,血色紫暗,常夹有食物残渣,吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状,吐血之后无痰中带血,但大便多呈黑色。
2.与肺痈相鉴别肺痈患者的咳血多由风温转变而来,常为脓血相兼,气味腥臭。初期也可见风热袭于肺卫的证候,当演变到吐脓血阶段时,多伴壮热、烦渴、胸痛、舌质红、苔黄腻、脉滑数等热毒炽盛证候,以此可与咳血证相鉴别。
3.与口腔出血相鉴别鼻咽部、齿龈及口腔其他部位的出血,常为纯血或血随唾液而出,血量少,并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻,可与咳血相区别。
吐血
1.与咳血相鉴别见上文所述。
2.排除鼻腔、口腔及咽喉出血这些部位出血,血色鲜红,不夹杂食物残渣,在五官科作有关检查即可明确具体部位。
便血
1.与痢疾相鉴别痢疾初起有发热恶寒等症,其便血为脓血相兼,且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重,无脓血相兼,与痢疾不同。
2.与痔疮相区别痔疮属外科疾病,其大便下血的特点为便时或便后出血,常伴有肛门异物感或疼痛,作肛门直肠检查时,可发现内痔或外痔,与内科所论之便血不难鉴别。
尿血
1.与血淋相鉴别血淋与尿血均可见血随尿出,以小便时痛与不痛为其鉴别要点,不痛者为尿血,痛(滴沥刺痛)者为血淋。
2.与石淋相鉴别两者均有血随尿出。但石淋尿中时有沙石夹杂,小便涩滞不畅,时有小便中断,或伴腰腹绞痛等症,若沙石从小便排出则痛止,此与尿血不同。
紫斑
1.与出疹相鉴别紫斑与出疹均有局部肤色的改变,紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内,压之不褪色,触之不碍手;疹高出于皮肤,压之褪色,摸之碍手。且二飞者成因、病位均有不同。
2.与温病发斑相鉴别紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面,区别不大。但两者病情病势预后迥然有别。温病发斑发病急骤,常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等,病情险恶多变;杂病发斑(紫斑)病势较缓,常有反复发作史,也有突然发生者,虽时有热毒亢盛表现,但一般舌不红绛,不具有温病传变急速之征。
3.与丹毒相鉴别丹毒属外科皮肤病,以皮肤色红如丹得名,轻者压之褪色,重者压之不褪色,但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别。
- 治疗原则
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治疗血证,应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同,结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书·血证》说:“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣。”概而言之,对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。
1.治火火热熏灼,损伤脉络,是血证最常见的病机,应根据证候虚实的不同,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火。并应结合受病脏腑的不同,分别选用适当的方药。
2.治气气为血帅,气能统血,血与气密切相关,故《医贯·血症论》说:“血随乎气,治血必先理气。”对实证当清气降气,虚证当补气益气。
3.治血《血证论·吐血》说:“存得一分血,便保得一分命。”要达到治血的目的,最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治,其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。
- 用药原则
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以下分别叙述鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等共七种类型的辨证论治。
『鼻衄』
鼻腔出血,称为鼻衄。它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致,其中肺热、胃热、肝火为常见。另有少数病人,可由正气亏虚,血失统摄引起。
鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病、发热性疾病、血液病、风湿热、高血压、维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。
至于鼻腔局部病变引起的鼻衄,一般属于五官科的范畴。
·热邪犯肺
症状:鼻燥衄血,口干咽燥,或兼有身热、咳嗽痰少等症,舌质红,苔薄,脉数。
治法:清泄肺热,凉血止血。
方药:桑菊饮。
方中以桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透,宜散风热;桔梗、杏仁、甘草宣降肺气,利咽止咳;芦根清热生津。可加丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血。肺热盛而无表证者,去薄荷、桔梗,加黄芩、栀子清泄肺热;阴伤较甚,口、鼻、咽干燥显著者,加玄参、麦冬、生地养阴润肺。
·胃热炽盛
症状:鼻衄,或兼齿衄,血色鲜红,口渴欲饮,鼻干,口干臭秽,烦躁,便秘,舌红,苔黄,脉数。
治法:清胃泻火,凉血止血。
方药:玉女煎。
方中以石膏、知母清胃泻火,地黄、麦冬养阴清热,牛膝引血下行,共奏泻火养阴,凉血止血的功效。
可加大蓟、小蓟、白茅根、藕节等凉血止血。热势甚者,加山栀、丹皮、黄芩清热泻火;大便秘结者,加生大黄通腑泻热;阴伤较甚,口渴、舌红苔少、脉细数者,加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。.
·肝火上炎
症状:鼻衄,头痛,目眩,耳鸣,烦躁易怒,面目红赤,口苦,舌红,脉弦数。
治法:清肝胃火,凉血止血。
方药:龙胆泻肝汤。
方中以龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火;木通、泽泻、车前子清利湿热;生地、当归、甘草滋阴养血,使泻中有补,清中有养。
可酌加白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。若阴液亏耗,口鼻干燥,舌红少津,脉细数者,可去车前子、泽泻、当归,酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草养阴清热。
·气血亏虚
症状:鼻衄,或兼齿衄、肌衄,神疲乏力,面色苍白,头晕,耳鸣,心悸,夜寐不宁,舌质淡,脉细无力。
治法:补气摄血。
方药:归脾汤。
本方由四君子汤和当归补血汤加味而成。方中以四君子汤补气健脾;当归、黄芪益气生血;酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾,安神定志;木香理气醒脾,使之补而不滞。全方具有补养气血、健脾养心及益气摄血的作用。可加仙鹤草、阿胶、茜草等加强其止血.作用。
对以上各种证候的鼻衄,除内服汤药治疗外,鼻衄当时,应结合局部用药治疗,以期及时止血。可选用:①局部用云南白药止血;②用棉球蘸青黛粉塞入鼻腔止血;③用湿棉条蘸塞鼻散(百草霜15g,龙骨15g,枯矾60g,共研极细末)塞鼻等。
『齿衄』
齿龈出血称为齿衄,又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉人于齿龈,齿为骨之余,故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。
齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄,多由血液病、维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄,一般属于口腔科范围。
·胃火炽盛
症状:齿衄血色鲜,齿龈红肿疼痛,头痛,口臭,舌红,苔黄,脉洪数。
治法:清胃泻火,凉血止血。
方药:加味清胃散合泻心汤。
加味清胃散中,以生地、丹皮、水牛角清热凉血,黄连、连翘清热泻火,当归、甘草养血和中。合用泻心汤以增强其清热泻火的作用。
可酌加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。烦热口渴者,加石膏、知母清热除烦。
·阴虚火旺
症状: - 疗效评价
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鼻衄
1.辨证论治王氏从五脏辨治鼻衄。分为燥热伤肺灼络、肝经气血上冲、肾经虚火伤络、气不摄血四证。并在辨证的基础上加川牛膝、白茅根、仙鹤草等,以引血归经、活血止血[浙江中医杂志192;(10):448L有人统计100例鼻衄患者,中医辨证分型由实火导致者占绝大多数(约80例),阴虚火旺14例,气不摄血5例,有瘀血见证者占1/4。以活血化瘀、泻火凉血(生地、蒲黄、茜草、丹参、制大黄、仙鹤草、生甘草)为主随证加减,治疗鼻衄100例,总有效率为85%。并通过临床总结出瘀与火是鼻出血的主要原因,祛瘀凉血是基本治则,同时应根据具体病例辨证施治;另外还观察到病人大便是否通畅,面红、目赤等火气上逆征象是否消退,是可否抽纱条的重要指征[上海第一医学院活血化瘀研究专辑1975:109L陈氏曾治5例卒然暴发鼻出血,且出血量大者,辨证均属胃火所致,予清胃止血汤(生地、生膏、知母、麦冬、仙鹤草等)获效[河北中医1993;(3):15]。
2.专方专药叶氏结合患者病理生理特点,以健脾止衄汤(党参、茯苓、白术、山药、耦节、仙鹤草等)治疗100例鼻衄患儿,并设西药对照组70例,结果治疗组痊愈率达82%,而对照组为18%[中医杂志1993;(10):617]。俞氏以清金止血汤(桑白皮、黄芩、山栀炭、白茅根等)治疗鼻衄143例,并设常规西药对照组144例,结果总有效率两组分别为94%和53.5%,有非常显著差异(P<0.01)[中国医药学报1988;(1):44]。
3.外治孙氏以芦荟外用治鼻衄,取芦荟3-6g(研粉),用油纱条粘着,填塞出血鼻腔,适用于急性出血。量多者,或取芦荟0。5-l,0G,加温开水5-lOml搅化,滴人出血鼻腔内,适用于慢性出血,量少较稀者。用此两种方法治疗鼻衄55例均获良效[中医杂志1989;(4):226]。董氏以血余炭、血竭、三七、大黄等做成药膜,折叠成条块状置于出血处,以此法治疗128例多种原因所致的鼻衄均获满意疗效[中医杂志1990;(10):586]。
咳血
1.辨证论治周氏认为支气管扩张咯血有虚实之分,实证主要责之于肺热和肝火,虚证主要责之于肺肾。外邪、饮食、情志、劳倦往往是支气管扩张咯血诱发或加重的因素。治疗以治火、治气、治血为三大原则。主要分四型论治:痰热蕴肺型、肝火犯肺型、肺胃实火型及阴虚肺热型[黑龙江中医药1993;(1):4)。王氏对肺结核大咯血分七型论治:①外邪犯肺型:急需辛凉解表、凉血止血,方用银翘散加减;后服月华丸加减以滋阴润肺。②热结阳明型:用“釜底抽薪”之法,方用增液承气汤加味,后用百合固金汤加减。③肝火犯肺型:治以清肝泻火、滋阴止血法,服月华丸合四君子汤,滋阴润肺。④气阴两虚型:治以益气养阴、降火安络,服六昧地黄汤合四君子汤加减。⑤瘀血内停型:祛瘀止血、清肺保津并进,慎用香燥之品。⑥气不摄血型:治以益气养阴、健脾摄血。⑦亡阴亡阳型:急救回阳、益气固脱,用别直参log、淡附子15g,煎汤频频饮下。若咳血止,继用党参、北沙参、玄参、麦冬、当归等调理[中医杂志1992;(6):337]。
2.专方专药吴氏治疗支气管扩张咯血118例,治以镇冲止血法,药用代赭石、生地、太子参、百合、桑白皮等随证加味,并配合丸剂治本。继用滋补肝肾、养阴敛肺、散瘀镇冲之品以善后。治疗后经支气管碘油造影摄片复查共75例,支气管扩张情况均有好转,余43例因咯血停止不愿作造影复查。随访1年以上118例患者咯血均已停止,咳嗽、痰量均明显减少[中医杂志1992;(11):667]。刘氏以咯血片(青黛、海蛤粉、黄芩、桑白皮等)治疗205例咯血患者,并设西药对照组95例。治疗组属肺热壅盛者84例,肝火犯肺者邱例,阴虚肺热者53例。结果治疗组痊愈率为92.7%,对照组为78,9%。止血时间治疗组平均为3.77土3.45天,对照组为6.03土5.04天。中医辨证的三种证型间止血平均时间无统计学差异。血液流变学检查显示,咯血患者(尤其是病程较长者)大都存在不同程度的血液粘滞凝集性增高状况。治疗组可使各项异常升高指标明显下降,西药组无此作用。并认为咯血多属痰热壅阻,灼伤肺络所致,其病变部位尤与肺、肝有密切关系。治疗之法贵在澄源而截流[中医杂志1992;(4):30]。李氏以红花鱼腥草注射液雾化吸人治疗顽固性大咯血25例,在大咯血时应急给一次脑垂体后叶素,并设西药组21例,结果治疗组治愈率和止咳有效率均优于对照组[中国中西医结合杂志1994;(4):251L刘氏采用自拟白鹤汤(白及、山栀、生地、杏仁、川贝母、生黄芩、仙鹤草、桑白皮、地骨皮、花蕊石、黛蛤散、生甘草、鲜藕汁30-60 - 专家提示
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血证以血液不循常道,溢于脉外为共同特点。随出血部位的不同,常见的血证有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多种。外感内伤的多种病因均会导致血证。其基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分;在气虚之中有气虚和气损及阳之别。治疗血证主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。实火当清热泻火,虚火当滋阴降火;实证当清气降气,虚证当补气益气。各种血证均应酌情选用凉血止血、收敛止血或活血止血的药物。严密观察病情,做好调摄护理,对促进血证的治愈有重要意义。
- 血证